Курс bmt: Криптовалюта BMCHAIN token курс BMT к рублю, к доллару и биткоину. Цена на сегодня, онлайн график, динамика, прогноз 2021

* Қурб бидуни ӯҳдадории Бонки миллии Тоҷикистон дар хусуси харидорӣ ё фурӯши асъорҳои нишондодашуда бо ин нарх муқаррар шудааст. Қурби мазкур барои бонкҳои ваколатдор дар муайянкунии қурби хариди асъори хориҷӣ аз мизоҷонаш асос шуда наметавонад.

Тамос бо Бонки миллии Тоҷикистон.

Адрес: Ҷумҳурии Тоҷикистон, 734003, ш.Душанбе, хиёбони Рудакӣ, 107A

Тел.: + (992) 44 600-32-27

Факс: + (992) 44 600-32-35

Е-mail: info@nbt. tj

Сайт: nbt.tj

Резерв ВВС

Базовая военная подготовка (BMT) — это курс продолжительностью восемь с половиной недель, завершающийся Неделей летчика, завершенный на авиабазе Лакленд, Сан-Антонио, Техас. Он предназначен для подготовки всех призывников действительной службы, резерва и Национальной гвардии к военной службе, обучая вас критической важности дисциплины, командной работы и фундаментальных знаний — как физических, так и умственных.

Physical Conditioning (PC) включает одночасовые ежедневные фитнес-тренировки 6 дней в неделю.К приезду нужно подготовиться. Мы рекомендуем вам тренироваться как минимум 3-5 раз в неделю в течение как минимум шести недель до вашего приезда.

Помимо ПК, вы получите базовую информацию о ВВС, такую ​​как основные ценности, обычаи и знаки внимания, а также основные правила и процедуры. Это будет включать обучение в классе с приложением, и вам нужно будет сдать письменный экзамен, чтобы продвинуться в обучении.

Курс восьми с половиной недель

Неделя 0 —

• Брифинг по прибытию БМТ
• Брифинг по БМТ
• Здоровье, моральное состояние и благосостояние
• AF Начальная оценка физической подготовки
• Брифинг командующего прибытием
• Программа физического воспитания BMT
• Единый кодекс военной юстиции
• Буровые движения I
• Как справиться со стрессом
• Зона рекрута I

1 неделя —

• Брифинг первой недели
• Контроллер входа
• Airman’s Time Введение
• Порядок отчетности
• Введение в процедуры входа и выхода из класса
• AF История I
• Принципы питания
• Оружие, идентификация деталей, разборка и повторная сборка
• Порядок чистки и осмотра оружия
• Платье и внешний вид I
• AF Организация
• Отношения с людьми I
• GI Счет
• Предоставление услуг по визуализации
• Признание в рейтинге AF
• Буровые движения I
• Зона рекрута I

2 неделя —

• Брифинг по патио
• Роль воина
• Осведомленность о самоубийствах и их предотвращение
• Базовая ситуационная осведомленность
• Комплексная физическая подготовка летчика (устойчивость)
• Совместная этика
• AF История II
• Программа здорового образа жизни и AF ADAPT
• Базовое лидерство и характер
• Запрещенные отношения и индикаторы риска сексуальных хищников
• Военное гражданство
• Связи с общественностью и СМИ
• Кибер-осведомленность
• Буровые движения II

3 неделя —

• Право вооруженных конфликтов
• Психологическая подготовка к бою
• Совместные операции
• Введение в AF Combatives
• Платье и внешний вид II
• Антитерроризм / Уровень защиты сил I
• Человеческие отношения II
• Зона рекрута II
• Буровые движения III

4 неделя —

• Принципы оказания первой помощи
• Программа САПР
• FEST
• Введение в Кодекс поведения
• AEF и брифинг по развертыванию
• Брифинг по Базе Свободы

5 неделя —

• Обработка линии развертывания / Проблема с оборудованием
• Описание готовой еды (MRE)
• ЗВЕРЬ Ориентация
• Зона ориентации
• Упражнения для повышения квалификации
• Создание лидеров летчиков-воинов (коготь) Миссия
• Полевые учения
• Обучение / применение Pugil Stick
• Боевое применение
• Снос / восстановление зоны лагеря

6 неделя —

• Экологическая осведомленность
• Финансовый менеджмент
• Инфекции, передающиеся половым путем
• Восстановление после боевого стресса
• Базовые реферальные агентства
• Ознакомление с порталом AF
• Военные права и возможности для образования
• Сила служебного роста и качества AF
• Буровые работы IV
• Письменная оценка / опрос EOC

7 неделя —

• Брифинг по основным ценностям Airmanship
• Фитнес-программа Air Force
• Брифинг Town Pass
• Забег авиатора
Брифинг по отъезду на площадь
• кв.
• Монета летчика / Церемония отступления
• Парад выпускной

Неделя авиатора —

• Приветственный брифинг командующего
• Тренинг по развитию персонажа

Музыкальная терапия B.M.T. | Колледж и университет штата Джорджия

Музыкальная терапия B.M.T.

Программа бакалавриата по музыкальной терапии готовит студентов к успешной карьере в области музыкальной терапии и требует обширной подготовки как в музыкальных, так и в клинических областях. Программа BMT обеспечивает междисциплинарную и клиническую подготовку, необходимую для удовлетворения разнообразных эмоциональных, психических, социальных и физических потребностей клиентов в медицинской помощи. Музыкальные терапевты — это признанная родственная медицинская профессия, которая работает в различных учреждениях, включая частные практики, а также в больницах, хосписах, школах и других учреждениях.Выпускники этой программы имеют право сдавать экзамен Сертификационной комиссии музыкальных терапевтов (CBMT). После сдачи экзамена выпускники получают аттестат MT-BC (музыкальный терапевт — сертифицированный совет) и затем имеют право подать заявку на лицензию на музыкальную терапию в штате Джорджия для практики в качестве лицензированного профессионального музыкального терапевта (LPMT). Эта программа полностью одобрена Американской ассоциацией музыкальной терапии.

Требования к программе:

• Для зачисления на программу абитуриенты должны успешно пройти вступительное прослушивание и собеседование, в том числе первокурсники и переведенные студенты.
• Четыре года академической работы, за которыми следует шестимесячная стажировка за пределами кампуса.
• Milestone Требования включают успешное прохождение младшего прослушивания (промежуточный этап программы) и сдачу выходного экзамена для старших слушателей по музыкальной терапии в течение последнего семестра курсовой работы.
• Студенты должны выполнить академические курсовые работы до начала стажировки.

ПРОГРАММА:

• 45% курсов посвящены основам музыки, включая курсы, посвященные теории музыки, дирижированию и аранжировке, а также истории музыки.

• 30% курсов посвящены принципам и практике музыкальной терапии, включая импровизацию, исследования в области музыки и психологию музыки.
• Основные музыкальные классы со всеми музыкальными специальностями.
• Шесть семестров прикладных занятий и участие в различных музыкальных коллективах.
• Студенты проходят курсы по игре на гитаре, фортепиано, перкуссии и вокале, чтобы подготовиться к функциональному использованию в терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

• В общей сложности студенты получают 1200 часов клинической подготовки.
• 180 часов клинической подготовки перед началом интернатуры под инструктором включены в учебную работу, начиная с самого первого семестра программы.

• Студенты получают клинический опыт благодаря доступу примерно к 20 различным местным и региональным учреждениям, больницам и школам.
• Студенты имеют уникальную возможность наблюдать и работать с профессиональными музыкальными терапевтами в Клинике музыкальной терапии колледжа Джорджии.
• Студенты имеют доступ к широкому спектру ресурсов для поддержки их клинической подготовки и курсовой работы, включая множество адаптивных инструментов и оборудования, сенсорную комнату, специальную комнату для клиники и несколько виброакустических продуктов Somatron.

Эта программа разработана с учетом текущих образовательных требований и аккредитована Национальной ассоциацией музыкальных школ. Программа полностью одобрена Американской ассоциацией музыкальной терапии.

ТРЕБОВАНИЯ К СТЕПЕНИ

Описание курсов

Узнайте о процессе BMT

Пациенты, участвующие в программах трансплантации крови и костного мозга Калифорнийского университета в Сан-Диего и Sharp HealthCare, обычно следуют этому общему процессу, хотя ваш врач-трансплантолог будет работать с вашим врачом и группой обслуживания, чтобы разработать для вас лучший план лечения.

Первоначальная оценка

Ваша оценка вашим врачом BMT будет включать в себя просмотр ваших медицинских записей, медицинский осмотр и тщательное обсуждение всех вариантов, не связанных с трансплантацией, и вариантов трансплантации. Поскольку наши врачи являются экспертами в лечении гематологических (кроветворных) злокачественных новообразований, они понимают ваш конкретный рак и посоветуют вам курс лечения, который лучше всего подходит для вашего состояния.

Вы кандидат?

В то время как пациенты в возрасте до 75 лет могут быть рассмотрены для некоторых типов трансплантации крови и костного мозга, следующие противопоказания обычно запрещают трансплантацию:

• Неконтролируемая инфекция
• Тяжелое неизлечимое заболевание сердца, сосудов или легких
• Нетрудоспособность Психоз
• Значительное заболевание почек
• Значительное заболевание печени
• Прочие разные состояния

Подготовка к трансплантации

Если вы и ваш врач решите сделать пересадку крови или костного мозга, вы встретитесь с социальным работником BMT и координатором BMT который обсудит все аспекты процедуры и последующего ухода с вами и вашей семьей. Обучение продолжается и поддерживается стационарными медсестрами после поступления в больницу.

Мы также предлагаем образовательные классы и группы поддержки для пациентов и их семей.

Процедура трансплантации и пребывание в больнице

Хотя некоторые пациенты могут получать помощь в амбулаторных условиях, большинству пациентов потребуется стационарное лечение. В настоящее время средняя продолжительность госпитализации пациентов с ТКМ составляет от трех до четырех недель. Процедуру трансплантации можно разделить на три основных этапа:

Перед трансплантацией высокодозная химиотерапия (фаза кондиционирования)

Пациенты проходят лечение по одной из нескольких схем с использованием только химиотерапии или химиотерапии с облучением всего тела.Это предварительное кондиционирование необходимо для того, чтобы пациент мог принять трансплантированные клетки, и оно позволяет добиться максимального успеха за счет уничтожения злокачественных клеток.

Инфузия гемопоэтических стволовых клеток

Сама трансплантация — это довольно простая процедура. Стволовые клетки вводятся через центральный венозный катетер, как при переливании крови. Новые стволовые клетки постепенно перемещаются в пространство костного мозга и начинают развивать новый костный мозг. Этот процесс называется «приживлением» или восстановлением костного мозга и обычно начинается через 10–21 день после трансплантации.

В случае трансплантации аутологичных стволовых клеток к клеткам добавляется консервант, который может вызвать у пациента необычный вкус и запах. Пациенты, которым проводится трансплантация аллогенных стволовых клеток, могут испытывать озноб или лихорадку после процедуры.

После процедуры BMT

После BMT вы будете находиться в больнице от трех до четырех недель. Кроме того, вам необходимо соблюдать режим медикаментозной терапии, который может включать:

• Противорвотные средства: пациенты могут продолжать прием противорвотных средств в течение нескольких дней после трансплантации, пока аппетит не стабилизируется.
• Иммунодепрессанты: пациентам, перенесшим процедуру трансплантации аллогенных стволовых клеток, чаще всего назначают циклоспорин или FK506. Пациентам можно назначить преднизон или солумедерол, если развивается «болезнь трансплантат против хозяина» (РТПХ).
• Антибиотики: поскольку пациенты подвержены риску развития серьезной инфекции, передаваемой через кровь, большинство пациентов назначают профилактические антибиотики. Будет соблюдаться специальная диета для пациентов с нейтропенией и другие меры предосторожности для снижения риска инфицирования.

Ваш врач обсудит с вами варианты дальнейшего лечения.

По дороге домой

После выписки вы будете проходить наблюдение дважды в неделю.

За реципиентами аутологичных трансплантатов наблюдают около 30 дней, прежде чем они вернутся к своему лечащему врачу. За реципиентами аллогенного трансплантата наблюдают в течение как минимум первых 100 дней, а при необходимости и дольше. Для пациентов, перенесших трансплантацию от неродственного донора, период интенсивного наблюдения может длиться от шести месяцев до года.

Большинство пациентов, перенесших аутологическую трансплантацию, начинают возвращаться к нормальному уровню энергии и активности примерно через шесть-восемь недель после трансплантации. Реципиентам аллогенного трансплантата может потребоваться несколько месяцев, чтобы вернуться к нормальному уровню активности.

Каждому пациенту даются конкретные инструкции о том, как избежать заражения и соблюдать диету после трансплантации.

Программа выживаемости

BMT может привести к побочным эффектам, в том числе через несколько лет после трансплантации.По этой причине мы внимательно следим за нашими пациентами через наши Программа выживаемости.

Добро пожаловать в решения для сообщества | Community Solutions of Central Oregon

Community Solutions of Central Oregon

Community Solutions of Central Oregon была основана в 1998 году как частная некоммерческая организация, ориентированная на продуктивное общение и устойчивое разрешение конфликтов для округов Дешут, Джефферсон и Кларк.

Как никогда потребность в разрешении споров в Центральном Орегоне.В связи с постоянно растущим ростом в нашем регионе и сохраняющейся неопределенностью, связанной с продолжающимся кризисом в области здравоохранения, ежедневно появляется все больше общественных, деловых, жилищных и семейных споров.

Миссия — Помогать людям в трудных разговорах.

Наша миссия служит компасом, поскольку мы знаем, что, помогая людям противостоять вызовам, мы, скорее всего, всегда будем начинать с того, что будем вести их через трудные, иногда болезненные разговоры, которые немногие хотят вести.Однако мы знаем, что противодействие конфликту — это первая и самая важная часть посреднических усилий, только после которой могут быть найдены решения и достигнуты соглашения.

Vision — Преобразование сообществ через общение.

Наше заявление о видении призвано напомнить нам, что улучшения в межличностном общении могут иметь огромное влияние на проблемы и события, формирующие многие сообщества, составляющие Центральный Орегон. Наши сотрудники и посредники стремятся помочь людям четко сформулировать, что, с их точки зрения, способствует разногласиям и конфликтам.

Ценности — Лидерство | Качество | Доверие

Руководство: Мы являемся новаторами в разрешении споров для Центрального Орегона, обеспечивая влияние, информацию и вдохновение.

Качество: Мы стремимся предоставлять исключительные профессиональные услуги в области посредничества, фасилитации и обучения.

Доверие: мы последовательны, надежны и подотчетны нашим клиентам, партнерам и сообществам, которым мы служим.

Наши ценности служат стандартами, согласно которым мы ведем себя во всех вопросах; разработка программ, работа в партнерстве, принятие управленческих решений и взаимодействие с теми, кого мы обслуживаем.

Программа базовой подготовки | Государственный департамент

Для завершения обучения вам потребуется:

• Ручной калькулятор (требуется , )
• Бумага (требуется )
• Карандаши (требуется )
• Униформа и Энергетический кодекс (требуется )

Программа базовой подготовки: материалы и ресурсы курса
Студенты программы базовой подготовки (BTP) должны использовать коды штата Нью-Йорк 2020 для завершения обучения. Студенты могут использовать книги в бумажном переплете, PDF-версии книг или онлайн-версии. Бесплатные онлайн-версии кодов можно получить, перейдя по ссылкам ниже. Студентам, использующим онлайн-версии, настоятельно рекомендуется кратко ознакомиться со Строительным кодексом штата Нью-Йорк 2020 (2020 BCNYS) перед посещением Курса 9B. Это необходимо для ознакомления с макетом сайта.

Полную коллекцию кодов можно получить, щелкнув здесь. Студентам настоятельно рекомендуется добавить эту ссылку в закладки в своем интернет-браузере.Эти коды необходимы не только для завершения BTP, но и для выполнения действий по обеспечению соблюдения кода.

Помимо кодовых книг, студенты должны будут использовать приложения к курсу и планы строительства для завершения BTP. Также предоставляются учебные пособия, которые студенты могут найти очень полезными. Ниже приведен полный список материалов и ресурсов курса. Доступ к этим документам можно получить, перейдя по ссылкам ниже.

Студенты должны загрузить и ознакомиться с вышеуказанными документами до посещения первого дня курса 9A. Студентам настоятельно рекомендуется распечатать приложения к курсу, рабочие тетради и планы строительства до посещения 9А. Чтобы обеспечить читаемость наборов планов 9E и 9F, их не следует печатать на бумаге размером менее 11×17.

В дополнение к указанным выше ресурсам студенты также имеют доступ к записанным лекциям. Студентам может быть полезно просмотреть эти видео перед посещением каждого курса. Студентам также может быть полезно просмотреть эти видео при выполнении домашних заданий.Студенты, сдающие проверочные экзамены, должны будут использовать эти видеоролики для сдачи экзаменов.

Примечание для исполнителей кодекса:
Рабочие тетради, приложения, планы строительства, видео и другие материалы, используемые в BTP, предназначены только для образовательных целей и , а не , должны использоваться в целях обеспечения соблюдения кодекса. Лица, обеспечивающие соблюдение кодекса, должны ссылаться на кодексы, законы и правила для точных требований к построению и обеспечению соблюдения, а также на справочные программы обучения, технические бюллетени и другие ресурсы для руководства по навигации, пониманию и применению кодексов.

Трансплантация костного мозга | Johns Hopkins Medicine

Что такое пересадка костного мозга?

Трансплантация костного мозга (BMT) — это специальная терапия для пациентов с определенными видами рака или другими заболеваниями. Трансплантация костного мозга включает взятие клеток, которые обычно находятся в костном мозге (стволовые клетки), фильтрацию этих клеток и их возврат либо донору (пациенту), либо другому человеку. Цель BMT — перелить здоровые клетки костного мозга человеку после того, как его или ее собственный нездоровый костный мозг был обработан для уничтожения аномальных клеток.

Пересадка костного мозга успешно используется для лечения таких заболеваний, как лейкемии, лимфомы, апластическая анемия, иммунодефицитные расстройства и некоторые виды солидного рака с 1968 года.

Что такое костный мозг?

Костный мозг — это мягкая губчатая ткань внутри костей. Здесь развивается и хранится большая часть клеток крови.

Клетки крови, которые образуют другие клетки крови, называются стволовыми клетками . Самая примитивная из стволовых клеток называется плюрипотентной стволовой клеткой .Он отличается от других клеток крови следующими свойствами:

Это стволовые клетки, которые необходимы при трансплантации костного мозга.

Зачем нужна трансплантация костного мозга?

Цель трансплантации костного мозга — вылечить многие заболевания и виды рака. Когда дозы химиотерапии или облучения, необходимые для лечения рака, настолько высоки, что стволовые клетки костного мозга человека будут необратимо повреждены или разрушены лечением, может потребоваться трансплантация костного мозга.Трансплантация костного мозга также может потребоваться, если костный мозг был разрушен болезнью.

Трансплантат костного мозга может быть использован для:

• Заменить больной нефункционирующий костный мозг здоровым функционирующим костным мозгом (при таких состояниях, как лейкемия, апластическая анемия и серповидноклеточная анемия).

• Восстановите новую иммунную систему, которая будет бороться с существующей или остаточной лейкемией или другими видами рака, не уничтоженными химиотерапией или облучением, использованными при трансплантации.

• Заменить костный мозг и восстановить его нормальную функцию после введения высоких доз химиотерапии и / или облучения для лечения злокачественного новообразования. Этот процесс часто называют спасением .

• Заменить костный мозг генетически здоровым функционирующим костным мозгом, чтобы предотвратить больший ущерб от генетического заболевания (такого как синдром Гурлера и адренолейкодистрофия).

Риски и преимущества необходимо взвесить в ходе тщательного обсуждения с вашим лечащим врачом и специалистами по пересадке костного мозга перед процедурой.

При каких заболеваниях может помочь пересадка костного мозга?

Пересадка костного мозга чаще всего помогает при следующих заболеваниях:

Однако пациенты по-разному переносят болезни, и пересадка костного мозга может подойти не всем, кто страдает этими заболеваниями.

Какие существуют типы трансплантации костного мозга?

Существуют разные типы трансплантации костного мозга в зависимости от донора. К различным типам BMT относятся следующие:

• Аутологичная трансплантация костного мозга. Донор — сам пациент. Стволовые клетки берутся у пациента путем забора костного мозга или афереза ​​(процесс сбора стволовых клеток периферической крови), замораживаются, а затем возвращаются пациенту после интенсивного лечения. Часто термин спасательный используется вместо трансплантата .

• Аллогенный трансплантат костного мозга. Донор имеет тот же генетический тип, что и пациент. Стволовые клетки берут либо путем взятия костного мозга, либо с помощью афереза ​​от генетически подобранного донора, обычно брата или сестры. Другими донорами для аллогенной трансплантации костного мозга могут быть:

  • Родитель. Гаплоидно-идентичное совпадение — это когда донор является родителем, а генетическое совпадение как минимум наполовину идентично реципиенту. Эти трансплантаты редки.

  • Неродственные трансплантаты костного мозга (UBMT или MUD для согласованного неродственного донора). Генетически подобранные костный мозг или стволовые клетки получены от неродственного донора. Неродственные доноры обнаруживаются через национальные регистры костного мозга.

• Пересадка пуповинной крови. Стволовые клетки берут из пуповины сразу после родов. Эти стволовые клетки воспроизводятся в зрелые, функционирующие клетки крови быстрее и эффективнее, чем стволовые клетки, взятые из костного мозга другого ребенка или взрослого.Стволовые клетки тестируются, типируются, подсчитываются и замораживаются до тех пор, пока они не понадобятся для трансплантации.

Как подбираются донор и реципиент?

Сопоставление включает типирование ткани человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Антигены на поверхности этих особых лейкоцитов определяют генетический состав иммунной системы человека. Существует не менее 100 антигенов HLA; однако считается, что существует несколько основных антигенов, которые определяют совпадение донора и реципиента.Остальные считаются «второстепенными», и их влияние на успешную трансплантацию не так четко определено.

Медицинские исследования все еще изучают роль всех антигенов в процессе трансплантации костного мозга. Чем больше антигенов совпадают, тем лучше приживление донорского костного мозга. Приживление стволовых клеток происходит, когда донорские клетки попадают в костный мозг и начинают производить новые клетки крови.

Большинство генов, которые «кодируют» иммунную систему человека, находятся на одной хромосоме.Поскольку у нас есть только две хромосомы каждой, по одной мы получили от каждого из наших родителей, полный брат или сестра пациента, нуждающегося в трансплантации, имеет 1 из 4 шансов получить тот же набор хромосом и быть «полным совпадением». для трансплантации.

Бригада по пересадке костного мозга

Группу специалистов, занимающихся лечением пациентов, перенесших трансплантацию, часто называют бригадой трансплантологов . Все люди работают вместе, чтобы дать наилучшие шансы на успешную трансплантацию.Команда состоит из:

• Поставщики медицинских услуг. Медицинские работники, специализирующиеся в области онкологии, гематологии, иммунологии и трансплантации костного мозга.

• Координатор медсестры по пересадке костного мозга . Медсестра, которая организует все аспекты ухода, предоставляемого до и после трансплантации. Медсестра-координатор будет проводить обучение пациентов и координировать диагностическое тестирование и последующее наблюдение.

• Социальные работники . Профессионалы, которые помогут вашей семье разобраться со многими проблемами, которые могут возникнуть, в том числе с жильем и транспортом, финансами и юридическими вопросами.

• Диетологи . Профессионалы, которые помогут вам удовлетворить ваши потребности в питании до и после трансплантации. Они будут тесно сотрудничать с вами и вашей семьей.

• Физиотерапевты .Профессионалы, которые помогут вам стать сильным и независимым с движением и выносливостью после трансплантации.

• Пастырское попечение . Капелланы, оказывающие духовную помощь и поддержку.

• Другие члены команды . Несколько других членов бригады проведут осмотр перед трансплантацией и при необходимости окажут последующее наблюдение. К ним относятся, помимо прочего, следующее:

Команда по пересадке костного мозга завершила обширную оценку.Решение о пересадке костного мозга будет основано на многих факторах, включая следующие:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень заболевания

• Наличие донора

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания по течению болезни

• Ожидания на курс трансплантата

• Ваше мнение или предпочтение

Подготовка для получателя

Для пациента, которому пересаживают трансплантат, перед процедурой произойдет следующее:

• Перед трансплантацией бригада по пересадке костного мозга завершает всестороннее обследование. Все другие варианты лечения обсуждаются и оцениваются с точки зрения соотношения риска и пользы.

• Выполняется полная история болезни и физический осмотр, включая несколько тестов для оценки крови и функций органов пациента (например, сердца, почек, печени и легких).

• Пациент часто приходит в центр трансплантологии за 10 дней до трансплантации для гидратации, оценки, размещения центральной венозной линии и других препаратов.Катетер, также называемый центральной венозной линией, хирургическим путем вводится в вену в области груди. Во время лечения через катетер будут вводиться препараты крови и лекарства.

• Для аллогенного трансплантата должен быть доступен подходящий донор (тканевый тип и подобранный). Поиск подходящего донора может быть сложным и длительным процессом, особенно если совпадение брата или сестры недоступно. Добровольные доноры костного мозга зарегистрированы в нескольких национальных и международных регистрах. Поиск костного мозга включает в себя поиск в этих реестрах доноров, чья кровь больше всего похожа на человека, нуждающегося в трансплантации, или совпадает с ним.

Препарат для донора

• Доступные источники доноров: я, брат или сестра, родитель или родственник, неродственное лицо или пуповина от родственного или неродственного человека. Существуют национальные и международные регистры неродственных людей и пуповинной крови. Некоторые члены семьи могут быть набраны из-за желания помочь.Эти родственники могут или не могут выбрать регистрацию своего типа для использования с другими получателями.

• Если потенциального донора уведомят о том, что он или она может подходить пациенту, нуждающемуся в трансплантации, он или она будут проходить дополнительные тесты. Для определения степени совпадения будут проведены тесты, связанные с его или ее здоровьем, подверженность вирусам и генетический анализ. Донору дадут инструкции о том, как будет осуществляться донорство костного мозга.

• После того, как будет найдено соответствие пациенту, нуждающемуся в трансплантации костного мозга, стволовые клетки будут взяты либо путем взятия костного мозга.Это набор стволовых клеток с иглой, введенной в мягкий центр костного мозга. Или путем сбора стволовых клеток периферической крови. Здесь стволовые клетки собираются из циркулирующих в крови клеток. Из этих двух в настоящее время более распространено донорство стволовых клеток периферической крови. Пуповинная кровь уже была собрана во время родов и сохранена для дальнейшего использования.

Как собираются стволовые клетки?

Трансплантация костного мозга выполняется путем передачи стволовых клеток от одного человека к другому.Стволовые клетки можно собирать из циркулирующих клеток крови (периферическая система) или из костного мозга.

• Стволовые клетки периферической крови. Стволовые клетки периферической крови (PBSC) собирают с помощью афереза. Это процесс, при котором донор подключается к специальной машине для разделения клеток через иглу, вводимую в вены руки. Кровь берется из одной вены и циркулирует через машину, которая удаляет стволовые клетки и возвращает оставшуюся кровь и плазму обратно донору через другую иглу, вставленную в противоположную руку.Для сбора достаточного количества стволовых клеток, чтобы гарантировать успешное приживление у реципиента, может потребоваться несколько сеансов.

Донору можно дать лекарство за неделю до афереза, которое будет стимулировать костный мозг к увеличению производства новых стволовых клеток. Эти новые стволовые клетки будут выпущены из костного мозга в систему циркулирующей или периферической крови; оттуда их можно собрать во время афереза.

• Сбор костного мозга. Забор костного мозга включает в себя сбор стволовых клеток с помощью иглы, вставленной в мягкий центр кости, костный мозг. Большинство участков, используемых для забора костного мозга, расположены в тазобедренных костях и грудины. Процедура проходит в операционной. Донор будет находиться под наркозом во время сбора урожая и не будет чувствовать иглу. В процессе выздоровления донор может испытывать некоторую боль в местах введения иглы.

Если донором является сам человек, это называется аутотрансплантатом костного мозга .Если планируется аутологичная трансплантация, то предварительно собранные стволовые клетки либо периферические (аферез), либо собранные, подсчитываются, проверяются и готовы к инфузии.

Процедура пересадки костного мозга

Подготовка к пересадке костного мозга различается в зависимости от типа трансплантата, заболевания, требующего пересадки, и вашей переносимости определенных лекарств. Рассмотрим следующее:

• Чаще всего в состав препаратов входят высокие дозы химиотерапии и / или облучения.Эта интенсивная терапия необходима для эффективного лечения злокачественного новообразования и освобождения места в костном мозге для роста новых клеток. Эту терапию часто называют абляционной или миелоаблативной из-за воздействия на костный мозг. Костный мозг производит большинство клеток крови в нашем организме. Абляционная терапия предотвращает этот процесс производства клеток, и костный мозг становится пустым. Пустой костный мозг необходим, чтобы освободить место для роста новых стволовых клеток и создания новой системы производства клеток крови.

• После проведения химиотерапии и / или облучения трансплантат костного мозга вводится через центральный венозный катетер в кровоток.Помещение костного мозга в кость не является хирургической процедурой, это похоже на переливание крови. Стволовые клетки попадают в костный мозг и начинают размножаться и выращивать новые здоровые клетки крови.

• После трансплантации проводится поддерживающая терапия для предотвращения и лечения инфекций, побочных эффектов лечения и осложнений. Это включает в себя частые анализы крови, тщательный мониторинг показателей жизнедеятельности, строгое измерение поступления и вывода жидкости, ежедневное взвешивание и обеспечение защищенной и чистой среды.

Дни до трансплантации считаются минусовыми. День пересадки считается нулевым днем. Приживление и восстановление после трансплантации засчитываются как положительные дни. Например, пациент может попасть в больницу на 8-й день для прохождения подготовительного режима. День трансплантации нумеруется. Следуют дни +1, +2 и т. Д. Есть определенные события, осложнения и риски, связанные с каждым днем ​​до, во время и после трансплантации. Дни пронумерованы, чтобы помочь пациенту и его семье понять, где они находятся с точки зрения рисков и планирования выписки.

Во время инфузии костного мозга у пациента может наблюдаться следующее:

• Боль

• Озноб

• Лихорадка

• Ульи

• Боль в груди

После инфузии пациент может:

• Провести несколько недель в больнице

• Быть очень восприимчивым к инфекциям

• Обильное кровотечение

• Требуется переливание крови

• Будьте ограничены чистой окружающей средой

• Принимайте несколько антибиотиков и других лекарств

• Получить лекарство от болезни «трансплантат против хозяина», если трансплантат был аллогенным. Пересаженные новые клетки (трансплантат) имеют тенденцию атаковать ткани пациента (хозяина), даже если донор является родственником.

• Постоянно проходить лабораторные испытания

• Испытывает тошноту, рвоту, диарею, язвы во рту и сильную слабость

• Испытывать временное умственное замешательство и эмоциональный или психологический стресс

После выписки из больницы процесс выздоровления продолжается несколько месяцев или дольше, в течение которых пациент не может вернуться к работе или многим ранее полученным занятиям.Пациент также должен часто посещать больницу или офис поставщика медицинских услуг.

Когда происходит приживление?

Приживление стволовых клеток происходит, когда донорские клетки попадают в костный мозг и начинают производить новые клетки крови. В зависимости от типа трансплантата и заболевания, которое лечится, приживление обычно происходит примерно на +15 или +30 день. Анализ крови будет часто проверяться в течение нескольких дней после трансплантации, чтобы оценить начало и прогресс приживления.Тромбоциты обычно восстанавливаются последними.

Приживление может быть отложено из-за инфекции, лекарств, низкого количества донорских стволовых клеток или несостоятельности трансплантата. Хотя новый костный мозг может начать производить клетки в первые 30 дней после трансплантации, для полного восстановления всей иммунной системы могут потребоваться месяцы, даже годы.

Какие осложнения и побочные эффекты могут возникнуть после ТКМ?

Осложнения могут различаться в зависимости от следующего:

• Тип трансплантата костного мозга

• Тип заболевания, требующего пересадки

• Препаративный режим

• Возраст и общее состояние здоровья получателя

• Разница в соответствии тканей донора и реципиента

• Наличие тяжелых осложнений

Ниже перечислены осложнения, которые могут возникнуть при трансплантации костного мозга. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Эти осложнения также могут возникать по отдельности или в сочетании:

• Инфекции. Инфекции вероятны у пациента с тяжелым угнетением функции костного мозга. Бактериальные инфекции являются наиболее распространенными. Вирусные и грибковые инфекции могут быть опасными для жизни. Любая инфекция может вызвать длительное пребывание в больнице, предотвратить или отсрочить приживление трансплантата и / или вызвать необратимое повреждение органов. Антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты часто назначают, чтобы попытаться предотвратить серьезную инфекцию у пациента с ослабленным иммунитетом.

• Низкий уровень тромбоцитов и низкий уровень эритроцитов. Тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов) и анемия (низкий уровень эритроцитов) в результате нефункционирования костного мозга могут быть опасными и даже опасными для жизни. Низкий уровень тромбоцитов может вызвать опасное кровотечение в легких, желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и головном мозге.

• Боль. Боль, связанная с язвами во рту и раздражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), является обычным явлением. Высокие дозы химиотерапии и облучения могут вызвать тяжелый мукозит (воспаление ротовой полости и желудочно-кишечного тракта).

• Перегрузка жидкости. Перегрузка жидкостью — это осложнение, которое может привести к пневмонии, повреждению печени и высокому кровяному давлению. Основная причина перегрузки жидкостью заключается в том, что почки не могут справиться с большим количеством жидкости, вводимой в виде внутривенных (IV) лекарств, пищевых продуктов и продуктов крови. Почки также могут быть повреждены в результате болезни, инфекции, химиотерапии, облучения или антибиотиков.

• Респираторный дистресс. Респираторный статус — важная функция, которая может быть нарушена во время трансплантации. Инфекция, воспаление дыхательных путей, перегрузка жидкостью, реакция «трансплантат против хозяина» и кровотечение — все это потенциально опасные для жизни осложнения, которые могут произойти в легких и легочной системе.

• Повреждение органа. Печень и сердце — важные органы, которые могут быть повреждены в процессе трансплантации. Временное или постоянное повреждение печени и сердца может быть вызвано инфекцией, реакцией «трансплантат против хозяина», высокими дозами химиотерапии и радиации или перегрузкой жидкостью.

• Отказ трансплантата. Неудача трансплантата (трансплантата) при закреплении костного мозга является потенциальным осложнением. Отказ трансплантата может произойти в результате инфекции, рецидива заболевания или если количество стволовых клеток в донорском костном мозге было недостаточным для приживления трансплантата.

• Болезнь трансплантат против хозяина. Болезнь трансплантат против хозяина (РТПХ) может быть серьезным и опасным для жизни осложнением трансплантации костного мозга.РТПХ возникает, когда иммунная система донора реагирует на ткань реципиента. В отличие от трансплантации органа, при которой иммунная система пациента будет пытаться отторгнуть только трансплантированный орган, при GVHD новая или трансплантированная иммунная система может атаковать всего пациента и все его или ее органы. Это потому, что новые клетки не распознают ткани и органы тела реципиента как свои собственные. Со временем и с помощью лекарств, подавляющих новую иммунную систему, он начнет принимать свое новое тело и перестанет атаковать его.Наиболее частыми локализациями РТПХ являются желудочно-кишечный тракт, печень, кожа и легкие.

Долгосрочная перспектива трансплантации костного мозга

Прогноз во многом зависит от следующего:

• Тип трансплантата

• Тип и степень заболевания, подлежащего лечению

• Реакция болезни на лечение

• Генетика

• Ваш возраст и общее состояние здоровья

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Степень тяжести осложнений

Как и при любой другой процедуре, при трансплантации костного мозга прогноз и долгосрочное выживание могут сильно различаться от человека к человеку. Количество трансплантатов, выполняемых при растущем числе заболеваний, а также текущие медицинские разработки значительно улучшили результаты трансплантации костного мозга у детей и взрослых. После трансплантации костного мозга пациенту необходимо постоянное наблюдение. Постоянно открываются новые методы улучшения лечения и уменьшения осложнений и побочных эффектов трансплантации костного мозга.

Учебный план

| Отделение трансплантации крови и костного мозга и клеточной терапии

А.Стационарный (E1)

Состав:

E1-A: Посещающий BMT, сотрудник BMT, APP, медицинский ординатор (половина времени)

E1-B: Посещение BMT, Сотрудник BMT (большинство месяцев), Сотрудник Hem / Onc, APPs

Пациенты равномерно распределяются между стипендиатами, ординаторами и АПП в каждой команде

Расписание (с понедельника по пятницу):

Предварительный обход назначенных пациентов до 8:30

Рабочий прием в 8:30 со всеми членами бригады, фармацевтом и медсестрой. Перед входом в палату врач должен сделать короткую презентацию (15-20 секунд) пациенту. По этому поводу может состояться какое-то обсуждение, после которого последует совместная встреча с пациентом. В идеале мы заканчиваем работу около 11: 00-11: 30 в зависимости от переписи. Участники BMT несут ответственность за все трансплантаты или инфузии клеток. Вы идете в дневную клинику в день вашей непрерывной клиники. В противном случае выйдите из системы с дежурным около 17:30.

Ожидание:
Узнать о показаниях к трансплантации при различных заболеваниях

Чтобы понять различные режимы кондиционирования

Научиться управлять немедленными посттрансплантационными осложнениями, включая травмы органов, инфекционные осложнения, острую РТПХ, токсичность лекарств и т. Д.

Чтобы научиться управлять синдромом высвобождения цитокинов и нейротоксичностью после клеточной терапии CART

Чтобы узнать, как выполнять инфузию клеток

Б.Амбулаторно (ITA)

Состав:

BMT Участвует, научный сотрудник BMT, APPs

Пациенты распределяются между всеми поставщиками равномерно. В зависимости от дня вам будут назначены 5-8 пациентов в этот день со смешанной группой авто- и алло-пациентов.

Расписание (с понедельника по пятницу):

Обычные часы: с 8:30 до 5:00 в зависимости от количества пациентов. Стипендиаты разговаривают, обследуют пациентов, собирают лабораторные работы и обсуждают случай с лечащим врачом.Они могут вернуться к пациентам вместе или составить дополнительный план на случай возникновения новой РТПХ, рецидива или новой инфекции. Сотрудник ITA также сделает биопсию костного мозга в течение месяца. Участники BMT несут ответственность за все трансплантаты или инфузии клеток.

Ожидание:
Чтобы научиться управлять посттрансплантационными осложнениями, такими как вирусная реактивация, острая РТПХ, токсичность лекарств и т. Д.

Научиться интерпретировать химеризм донорских клеток

Чтобы научиться управлять ранними рецидивами заболеваний

Изучить процесс немиелоаблативной аллогенной трансплантации

С. Клиника

Клиника месяц

Состав:

Посещать поликлиники разного профиля ежедневно

Расписание (с понедельника по пятницу):

Большинство посещающих имеют полдня в клинике во второй половине дня. Ожидается, что стипендиаты будут посещать различные поликлиники в течение будних дней, кроме дня непрерывной работы в клинике. Мы ожидаем, что стипендиаты увидят нового пациента (ов) и несколько пациентов для последующего наблюдения в каждой клинике. Стипендиаты представят новых пациентов, которых они видели за неделю до этого, на Встрече новых пациентов во вторник.

Ожидание:
Чтобы узнать, как оценить нового пациента, включая показания, кандидатуру для трансплантации и план трансплантации для отдельного пациента

Узнать признаки хронической РТПХ и тактика ведения

Чтобы научиться управлять поздним рецидивом болезни

Клиника непрерывности

Структура:
Каждый стипендиат будет разделен на ДВА 6-месячных блока, по одному за раз.

График:

Стипендиаты будут посещать клинику назначенного лечащего врача еженедельно на полдня в течение года, даже в дни после звонка, поскольку клиника обычно начинается в 13:00.

Ожидание:
Приобрести опыт ведения пациентов продольным образом

Д.Исследования

Состав:

Ожидается, что

стипендиатов найдут наставника и проект (ы) в самом начале стажировки. Большинство проектов направлено на сбор данных для текущих клинических испытаний, ретроспективный обзор опыта Стэнфорда по конкретным заболеваниям или схемам с использованием базы данных BMT или помощь в сборе клинических образцов для конкретных исследований.

Ожидание:
Во время стипендии будет создан отчет или рукопись.

E. Аферез

Состав:

В течение одного или двух клинических месяцев стажеры будут наблюдать за отделением афереза ​​утром, а днем ​​- в клинике. В отделении афереза ​​лечащего врача не будет.

График:

Аппарат афереза ​​собирает ~ 800 гемопоэтических клеток периферической крови для трансплантации и выполняет ~ 400 фотоферез (ECP) для пациентов с хронической РТПХ в год. Ожидается, что стипендиаты будут просматривать карту пациентов, проверять этих пациентов, когда они находятся в отделении, и связываться с лечащим врачом, если возникнет проблема.С кем будет связаться ITA, обслуживающая или обслуживающая конкретного пациента.

Ожидание:
Изучить основной принцип мобилизации гемопоэтических клеток периферической крови

Чтобы понять принцип работы аппарата для афереза ​​

Чтобы получить представление о ведении хронической РТПХ, особенно у пациентов, получающих фотоферез

Дежурный

Состав:

Стипендиаты по очереди обслуживают стационар в ночное время в будние дни и обслуживают стационарную бригаду в выходные дни.

График:

В среднем каждый сотрудник принимает 4 звонка в месяц (2-3 звонка в будние дни и 1-2 звонка в выходные). Если вы звоните в будние дни, идите к E1 около 5: 00-5: 30, чтобы выйти из стационарной бригады. Для звонков на выходных парень будет обходиться с посещаемостью и приложениями утром, как в будний день, и прикрывать ночное время.

Ожидание:
Хотя ночью по телефону можно управлять из дома, рекомендуется оставаться в больнице.В среднем в ночное время в отделении неотложной помощи госпитализируется ~ 1 пациент. Мы также ожидаем, что стипендиаты останутся в отделении до 20:30, если они решат покинуть больницу на ночь. Таким образом, к тому времени будет решено большинство проблем с пациентом. Это услуга, управляемая обслуживающим персоналом, поэтому всегда смело звоните обслуживающему персоналу в любое время, когда вам понадобится помощь.

Образование

Встреча новых пациентов:

Каждый вторник с 13:00 до 14:30

Обсудите новых пациентов на прошлой неделе, пациентов из групп E1-A и E1-B, а также интересные случаи в ITA.

Протокол заседания:

Каждый ПЕРВЫЙ вторник с 14:30 до 15:30

Будут представлены и обсуждены новые протоколы, связанные с трансплантацией.

Ежемесячные M&M:

Каждый ТРЕТИЙ вторник 2: 30–15: 30
Подробно обсудите всю смертность за предыдущий месяц, включая патологию и другие интересные случаи.

Заседание ЦКТ:

Каждый ЧЕТВЕРТЫЙ вторник с 14:30 до 15:30

Будут представлены и обсуждены новые протоколы, связанные с клеточной терапией, такие как CART.

Ежемесячная посещаемость лекций:

Один из слушателей прочитает часовую лекцию по выбранным им темам. Обычно он проводится в будний вечер с ужином.

.